اختلال شخصیت مرزی شکننده و خشمگین

جوانیتا دلگادو، زن اسپانیایی تبار مجرد و بیکار در سن ۳۳ سالگی برای درمان خلق افسرده، افکار مزمن خودکشی، انزوای اجتماعی و بهداشت فردی ضعیف جهت درمان مراجعه کرد. او 6 ماه اخیر را تنها در آپارتمانش به سر برده، در بستر می خوابیده، غذای حاضری می خورده، تلویزیون تماشا می کرده و خریدهایی از طریق اینترنت در حدی فراتر از استطاعتش انجام میداده است، درمان های متعددی که دریافت کرده، تأثیر چندانی نداشته اند
خانم دلگادو فرزند دوم از سه فرزند یک خانواده مهاجر طبقه بالاتر از متوسط بود که پدرش بنا بر اظهار او، برای پیشرفت حرفه ای بیش از هر چیز دیگر ارزش قائل می شد. جوانیتا تمام سال های تحصیلش گوشه گیر بوده و دوره های راجعه ای از خلق افسرده را تجربه کرده است. در خانواده، او را با حملات خشمش می شناختند. او دوران تحصیلی خوبی در دبیرستان داشته ولی دانشکده را به خاطر سرخوردگی از هم اتاقی و یکی از اساتیدش رها کرد. او برای مشاغل پاره وقت اقدام کرد، به امید آنکه بتواند به دانشکده برگردد اما به خاطر آنکه کارفرماها را احمق میدانسته، رهایشان کرده است.
کارفرماها در ابتدا فوق العاده به نظر می رسیدند اما بعد از مدتی خل و مشنگ از آب درمی آمدند”. این “حوادث ” همیشه احساس بدی در او در مورد خودش به جای می گذاشته (“من حتی به عنوان یک کارمند دفتری هم نمی توانم موفق باشم”) و نسبت به کارفرماها دچار خشم می شده (“من می توانم رییس باشم و احتمالا در آینده خواهم شد). او وقتی جوانتر بود با مردها قرار ملاقات می گذاشت اما هیچ وقت به آنها اجازه رابطه نزدیک تر جسمی را نمی داد، چون هر وقت رابطه صمیمانه ای آغاز می شد، احساس اضطراب شدیدی به او دست میداد
در مسابقه خانم دلگادو موارد خودزنی های سطحی وجود داشت و در عین حال افكار مستمری داشت مبنی بر اینکه اگر می مرد بهتر بود. او گفت که عموما کسل و افسرده است اما چندین دوره مانیا های یکی دو روزه هم داشته که احساس می کرده پر انرژی و حساس شده و شب زنده داری می کرده است. او روز بعد از این دوره ها احساس در هم کوفتگی می کرد و تا ۱۲ ساعت می خوابید
خانم دلگادو از ۱۷ سالگی تحت درمان روان پزشکی قرار داشته و سه بار هم به خاطر بیش مصرف مواد، در بخش روان پزشکی بستری شده است. درمان او عمدتا شامل درمان دارویی بود، داروهای تثبیت کننده خلق، نورولپتیک با دوز پایین و ضد افسردگی ها با ترکیب های مختلفی و در کنار روان درمانی حمایتی تجویز می شد.
او در طی مصاحبه، زنی با آرایش سر سری و تا حدی ژولیده بود که همکاری داشت و سخنانش منطقی و هدفمند بودند. او به طور کلی ناخشنود بود و عاطفه ای محدود داشت، اما چندبار لبخندهای متناسبی هم می زد. او به خاطر ناکارآمدی اش ، شرمگین بود اما همچنین معتقد بود که برای انجام کاری بزرگ به دنیا آمده است. خانم دلگادو پدرش را یک نمونه خارق العاده از موفقیت توصیف می کرد و البته او را ” یک ماکیاولیست بازنده” هم می دانست که همیشه سعی دارد دیگران را بازی دهد”. او شرح داد مشاغلش را به این دلیل کنار می گذاشته که مردم قدرناشناس اند. برای نمونه گفت که وقتی به عنوان کارمند دفتری در یک مغازه بزرگ کار می کرد، مردم اغلب بی ادب با نمک نشناس بودند. (“و من در آنجا آماده می شدم که یک فروشنده شوم، مضحک است”)، در اواخر مصاحبه پس از آنکه مصاحبه کننده نگاهی به ساعت انداخت، خانم دلگادو خشمگین شد (به این زودی حوصله ات سر رفت؟ “). او گفت که همسایه هایش را می شناسند اما بیشتر آنها کلاهبردار یا بازنده اند. افراد کمی از دوستان دوره مدرسه اش هستند که اکنون دوستان فیس بوکی او محسوب می شوند و کارهای شگفت انگیزی در سرتاسر جهان انجام می دهند. اگر چه سال هاست آنها را ندیده ولی قصد دارد هر وقت که برگردند با آنها ملاقاتی داشته باشد.

تشخيص

اختلال شخصیت مرزی

بحث

خانم دلگادو با بی ثباتی عاطفی، اشکال در کنترل خشم، روابط بی ثبات بین فردی، اختلال هویت رفتارهای خودزنی، احساس پوچی و بدبینی گذرای وابسته به استرس مراجعه کرد. از این رو وی واجد ملاکهای اختلال شخصیت مرزى (BPD) در 5-DSM است.
مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی معمولا با علائم افسردگی و یا دو قطبی مشاهده می شوند و خانم دلگادو هم مستثنی از این امر نیست. علائم او در هنگام مراجعه عبارت بودند از یک خلق غالبا افسرده، کاهش علائق، پرخوری، بی رمقی و افکار مزمن خودکشی. با توجه به ناتوانی مستمر 6 ماهه و وقوع آن در غیاب مصرف مواد با یک بیماری طبی، علائم خانم دلگادو با علائم افسردگی اساسی در DSM-5 مطابقت دارد. چنین هم ابتلایی بین BPD و افسردگی ˛ شایع است. جالب است که مشغولیت ذهنی خانم دلگادو˛ اتهام زدن است˛ حال آنکه معمول یک فرد افسرده که اختلال شخصیت ندارد˛ احساس گناه و سرزنش خود است. برسی اینکه علائم افسردگی خانم دلگادو دوره ای و واکنشی تر از آن چیزی باشد که او در ابتدا گزارش کرده ˛ ارزشمند است. همچنین محتمل به نظر می رسد که او واجد شرایط افسردگی تمام طول عمر باشد که حاکی از اختلال افسرده خوئی (دیس تایمی) است اما همچنین اشاره بر یک اختلال شخصیت هم دارد.
خانم دلگادو ˛ مانیاهایی گزارش می کند که در فرد مبتلا به اختلال دوقطبی معمول نیست. برای مثال او توصیقی از دوره های متعدد یکی دو روزه انرژی بالا و حساس بودن ارائه می دهد که به دنبالش احساس درهم کوفتگی کرده و 12 ساعت می خوابد. این ویژگی ها از نظر علائم و مدت دوره ˛ مطابق با ملاک های اختلال دوقطبی یک یا دو نیست. بی ثباتی هیجانی و طوفان های عاطفی BPD شبهات زیادی به یک دوره مانیا یا هیپومانیا دارند که می توانند منجر به نادیده گرفتن تشخیص BPD شود. حتی در حضور یک دوره چشمگیر مانیا ˛ بالینگر باید در جستجوی متغییر های تاریخچه ای مثل ثبات عاطفی ˛ بلوغ روابط بین فردی و ثبات در کار˛ روابط و خودارزیابی باشد. درصورتی که چنین مشکلاتی وجود داشته باشند˛ تشخیص BPD محتمل است.
ملاک های اختلالات شخصیت در 5-DSM نسبت به سیستم طبقه بندی قبلی تغییری نکرده است با این وجود، مدل جایگزین اختلالات شخصیت در فصل سوم 5-DSM معرفی شده است که یک رویکرد ابعادی تر را پیشنهاد می کند از جمله آنکه مصاحبه گر عملکرد شخصیتی را با صراحت بیشتری مدنظر قرار می دهد. در پیوست کتاب، پنج حوزه صفتی متفاوت ارائه شده که بر روی یک پیوستار قرار دارند. برای مثال اثبات هیجانی” در مقابل “هیجان پذیری منفی” قرار دارد، در حالی که “مخالفت جویی در انتهای دیگر طیف در مقابل “موافقت و مقبوليت” قرار دارد
این دیدگاه ابعادی در مورد شخصیت با مدل قدیمی کرنبرگ در مورد سازمان شخصیتی مرزی (BP0) مطابقت دارد. خانم دلگادو و علاوه بر اینکه ملاکهای 5-DSM برای اختلال شخصیت مرزی را احراز می کند، بر اساس ویژگی های زیر ملاکهای سازمان شخصیتی مرزی را هم دارا است: 1). فقدان احساسي واضح و منسجم درباره خود و دیگران (ابهام هويت)، ۲) استفاده مکرر از مکانیسم دفاعی ایتالیایی بر پایه دو نیم سازی و ۳) واقعیت سنجی سالم ولی شکننده. هرچه باز نمود شود و دیگران منسجم تر و واقع بینانه تر باشد، توانایی فرد برای تنظیم و کنترل وضعیت هیجانی و تعامل موفقیت آمیزتر با دیگران بیشتر خواهد بود.
خانم دولگادی ابهام هویتی را به صورت دیدگاه های متناقضش در مورد خود (هم برتر و هم بی کفایت) و دیگران ( پدرش هم خارق العاده و هم بازنده ای ماکیاولی) بروز می دهد سبک دفاعی او با فرافکنی مستمر احساسات خصمانه و تلقي خصومت از جانب دیگران، مشخص می شود. شکنندگی واقعیت سنجی او به صورت احساس توهین در محل کار مشاهده می شود که منجر به اختلال کار کرد شغلی مزمن شده است،
از آنجا که مبتلايان به اختلالات شخصیت اغلب روایتی از ارتباط خود با دیگران می دهند که با داستانی که دیگران تعریف می کند تطابق ندارد، توجه به رفتار بیمار در رابطه با درمانگر، اهمیت زیادی دارد، در مورد خانم دلگادو، شواهد شکننده بودن او به این صورت دیده می شود که وقتی درمانگر به ساعتش نگاه می کند بیمار احساس می کند این به معنای آن است که درمانگر از او خوشش نمی آید و می خواهد از شرش خلاص شود.
تمایلات خودکشی هم بخشی از افسردگی و هم BPD است. در مجموع، رفتارهای حاد یا مزمن شبه خودکشی، مشخصه اختلالات شخصیت شدید است. گذشته از این اعمال انتحاری می تواند در طی بحران های زندگی بسیاری از بیماران به شکل حاد صورت بگیرد اما این عمل به ویژه در افرادی مثل خانم دلگادو که احساس متزلزلی هم در مورد خود و هم در مورد دنیا دارند شایع تر است.

منبع : کتاب شرح حال بیماران بر اساس dsm-5

(انتشارات ارجمند)