تمایل به خودکشی دردناک – اختلال شخصیت نمایشی

کارمن فوئنتس، زن ۵۰ ساله متأهل اسپانیایی تباری بود که به روان پزشک اش گفته بود به فکر خودکشی با قرص آدويل است و به همین دلیل به اصرار آن روان پزشک به اورژانس روان پزشکی ارجاع شد خانم فوئنتس در اورژانس توضیح داد که چندین روز قبل، در خواربار فروشی متعلق به خانواده اش که او سال هاست در آنجا کار می کند، از بلندی سقوط کرده است و از آن زمان کمردرد شدیدی پیدا کرده که او را از پا در آورده است. این سقوط او را غمگین و افسرده کرده؛ هرچند که وی سایر علائم افسردگی به جز خلق پایین را انکار می کرد، بیمار زمانی دراز دربارة سقوطش صحبت کرد و گفت که او را به یاد حادثه مشابهی در چند سال قبل انداخته است. در آن زمان، او به یک جراح اعصاب مراجعه کرده که برایش استراحت و داروی ضد التهایی غیر استروئیدی تجویز نموده بود. او احساس می کرد جراح مزبور او را رها کرده و به وی اهمیت نداده بود. درد سبب کاهش توانایی ورزش کردنش شد و از افزایش وزنش ناراحت بود. خانم فوئنتس در حين نقل حوادث پیرامون سقوطش، شروع به گریه کرد
هنگامی که در مورد گفته هایش در زمینه خودکشی سؤال شد، گفت “موضوع مهمی نیست” او شرح داد که این گفته ها فقط در حد تهدید بودند تا شوهرش درس بگیرد، چون او هیچ محبتی به من نمی کند و از زمان سقوطش هیچ حمایتی از وی نکرده است، او اصرار داشت که گفته هایش در مورد بیش مصرف دارو حالا دیگر معنای دیگری نداشته است. وقتی مصاحبه گر بخش اورژانس نگرانی خود بابت احتمال اینکه او خودش را بکشد را اظهار کرد، با لبخندی بر لب داد زد که “اوه. نمی دانستم موضوع اینقدر جدی است، فکر می کنم نباید دیگر چنین رفتاری از من سر بزند”. بعد شانه اش را بالا انداخت و خندید. او سپس به صحبت درباره این پرداخت که چقدر “خوشایند و لذت بخش است که این همه دکتر و مددکار اجتماعی می خواهند داستان مرا بشنوند و بسیاری از آنها را با اسم کوچک خطاب می کرد. او همچنین تا حدی با دستیار مرد مصاحبه گر که به او گفته بود شیک پوش ترین زن بخش اورژانس است، به عشوه گری پرداخت.
بر اساس گزارش روان پزشک بیمار، او در سه سال گذشته تا هفته اخیر قبلا هیچ وقت افکار خودکشی را بیان نکرده بوده و روان پزشک مزبور قرار بود روز بعد به مرخصی برود و نمی توانست تا بعد از تعطیلات این موضوع را در بیمار بررسی کند. همسر خانم فوئنتس توضیح داد که او درباره خودکشی طوری حرف می زند که سایر مردم از آب و هوا شکایت می کنند. او فقط می خواهد مرا ناراحت کند اما دیگر اثری روی من ندارد. او گفت که هیچ وقت توصیه نکرده که به اورژانس بروند و فکر می کند که روان پزشک حساسیت بیش از حد نشان داده است.
خانم فوئنتس نخستین بار در سن 47 سالگی بود که به خاطر احساس افسردگی و عدم حمایت از طرف همسرش در پی روان درمانی سرپایی بر آمد. در طی این سه سال درمان سرپایی تحت تجویز مقادیر کافی از داروهای سرترالین، اس سیتالوپرام، فلوکستین و پاروکستین قرار گرفت. به نظر نمی رسید که هیچ کدام کمکی کرده باشند.
خانم فوئنتس گفت “از اولش هم افتضاح بودم.” در دوران دبیرستان از نظر جنسی با مردان مسن تر ارتباط جنسی داشت. او گفت که قرار گذاشتن سرگرم کننده ترین کار برایش در زندگی بوده و دلش برای دیدن مردانی که دمارش را در می آوردند تا با او بخوابند تنگ شده است. او با شوهر ۷۳ ساله اش زندگی می کند. پسر ۲۵ ساله اش با همسر و پسر کوچکش هم در همان حوالی زندگی می کنند. او شوهرش را یک موسیقی دان معروف معرفی کرد. خانم فوئنتس گفت که همسرش هیچ وقت در خانه با در تربیت فرزند به او کمک نکرده است و قدر زحمات او برای مراقبت از پسر و نوه شان را نمی داند. .

تشخيص

. اختلال شخصیت نمایشی

بحث

خانم فوئنتس با افسردگی و تمایلات خودکشی به اورژانس معرفی شد اما هیچ یک از این علائم در حد هیجان مندی و توجه طلبی برجسته او نبودند. به نظر می رسد رفتار او با کارکنان اورژانس و شاید سقوطش هم در خدمت نیاز به توجه و مراقبت باشند و هم خود او و هم شوهرش تهدیدهای خودکشی وی را به صورت تلاشی برای تنبیه و نگران کردن دیگران توصیف می کنند. به عنوان مثال، اینکه مراجعه خانم فوئنتس به اورژانس به خاطر اولین تهدید به خودکشی درست هنگامی بود که دکترش داشت به تعطیلات می رفت و حاکی از آن بود که او ممکن است احساس کند تنها رهایش کرده اند.
هیجانات خانم فوئنتس بین اشک ریزش و بشاشی به سرعت در تغییر است اما او تهدید مستمر جدی به خودکشی ندارد. خانم فوئنتس، در عوض بر سقوط نمایشی اش و ہر تصور خود تاکید می کند مبنی بر اینکه نه شوهر و نه جراح اعصابش ظاهرأ توجهی به دردی که می کشد ندارند. او در بخش اورژانس رفتاری اغواگرانه با مصاحبه گر دارد و به شکل غیر معمولی با کارکنان دوستانه رفتار می کند و بسیاری از آنها را با نام کوچکشان خطاب می کند. خانم فوئنتس حتی در یک چنین اورژانس شلوغی که مملو از افراد بیمار، آسیب دیده و ژولیده است، نگرانی خود درباره ظاهرش را حفظ می کند، او اشاره می کند که لباس، آراستگی و وزنش در حس عزت نفس وی اهمیت محوری دارند و این که توجه زیادی به حفظ آنها می کند.
این مشاهدات نشان می دهد که تمایلات خودکشی او بخشی از یک اختلال عاطفی اساسی نیست. در عوض، او حداقل 6 علامت از ۸ ملاک علامتی تشخیص اختلال شخصیت نمایشی (اختلال شخصیت نمایشی) در 5-DSM را دارد: احساس ناراحتی در هنگامی که مرکز توجه قرار ندارد، رفتار اغواگرانه، هيجان مندی شدید اما متغیر و سطحی، استفاده از ظاهر فیزیکی برای جلب توجه، رفتار نمایشی و مبالغه آمیز و روابط را صمیمانه تر از حد واقعی تصور کردن. خانم فوئنتس شواهد واضحی از سایر ملاکهای اختلال شخصیت نمایشی مثل تکلم برداشت گرایانه و تلقین پذیری را نشان نمی دهد، و شاید در گزارش مورد، این موارد ذکر شده اند
از آنجا که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت نمایشی اغلب دچار اختلالات علائم جسمی هم ابتلا هستند، باید توجه دقیقی به ارزیابی بیماران در مورد این اختلالات به عمل آید. خانم فوئنتس مشغولیت ذهنی گذرا با ناراحتی جسمی دارد و ارزیابی های بعدی می تواند الگوی فراگیرتر و آسیب رسان تر شکایات یا نگرانی های جسمی را مشخص کند. مبتلایان به اختلال شخصیت نمایشی همچنین میزان بالایی از اختلال افسردگی اساسی دارند. بعلاوه، خانم فوئنتس بسیاری از علائم خلق افسرده را نشان می دهد، از این گذشته، خانم فوئنتس به خاطر تمایلات خودکشی به اورژانس ارجاع شده است. هر چند که او و شوهرش این تهدیدها را جدی نمی دانند، اما در اختلال شخصیت نمایشی خطر اقدام به خودکشی افزایش نشان می دهد. بسیاری از این اقدام ها، کشنده نیستند اما تعدادی از رفتارهای خودکشی می توانند منجر به آسیب جدی و حتی مرگ ناخواسته شوند. در کار بالینی با خانم فوئنتس باید بین این آگاهی که افکار خودکشی او در خدمت نیاز برای توجه اند با علم به اینکه این اقدامات می توانند سبب آسیب واقعی به خود هم شوند، توازنی برقرار نمود
همچون همه ارزیابی های روان پزشکی، بالینگر قبل از تعیین تشخیص باید در نظر بگیرد که کدام جنبه های شخصیت، مشکل سازند, هنجارهای ابراز هیجان، روابط بین فردی و سبک لباس پوشیدن بین فرهنگ ها، جنسیت ها و گروه های سنی تفاوت های چشمگیری دارد و مهم آن است که بدون دلیل نباید رفتارهای مختلفی را که با اختلال کار کرد و احساس ناراحتی همراه نیستند، بیمار گونه تلقی کرد. یک مثال در این مورد، سوگیری احتمالی درباره این است که زن ها بیشتر از مردها تشخیص اختلال شخصیت نمایشی می گیرند؛ هرچند که مطالعات جمعیت شناسی حاکی از آن است که اختلال شخصیت نمایشی در بین آنها و مردها شیوع یکسانی دارد.
اختلال شخصیت نمایشی در اغلب موارد با سایر اختلالات شخصیت، هم ابتلایی دارد. با وجودی که خانم فوئنتس صفاتی دارد که در سایر اختلالات شخصیت شایع اند، به نظر نمی رسد تشخیص دوفی برای او مطرح باشد. برای مثال، تهدیدهای خانم فوئنتس به خودکشی و تظاهرات نمایش گونه او می توانند معاینه گر را به فکر اختلال شخصیت مرزی بیندازد. با این حال، خانم فوئنتس بی ثباتی واضح در روابط بین فردی، خودتخریب شدید، آشوبهای خشم در روابط با دیگران و احساس مزمن پوچی که در اختلال شخصیت مرزی شایع اند را ندارد. خانم فوئنتس با اینکه از عدم دریافت مراقبتی که می خواهد شاکی است، ترس از جدایی و سایر رفتارهای سلطه پذیرائه و چسبنده معمول در اختلال شخصیت وابسته را ندارد. همین طور هم با وجودی که به نظر می رسد او نیاز شدیدی به تحسین شدن دارد، عدم همدلی که علامت اصلی در اختلال شخصیت خودشیفته است در وی دیده نمی شود. در نهایت، هرچند او بعضی رفتارهای بازی دادن دیگران، مشابه اختلال شخصیت ضد اجتماعی را دارد؛ اما این رفتار او بیشتر با انگیزه جلب توجه انجام می شود تا اینکه برای کسب بعضی منافع باشد.

منبع : کتاب شرح حال بیماران بر اساس dsm-5

(انتشارات ارجمند)