راشل دختر 15 ساله ای بود که به دلیل تشدید مشکلات در خانه و مدرسه در طول یک سال قبل برای بررسی روان پزشکی ارجاع شده بود. نگرانی اصلی مادر راشل این بود که داروهای وی مؤثر نیست ولی خود راشل شکایت خاصی نداشت.
در مصاحبه هایی جداگانه و مشترکی که با راشل و مادرش انجام شد، هر دو نفر مواردی را گزارش کردند که عبارت اند از: افت نمرات راشل از نمرات الف وب به نمرات ج و د، از دست دادن بسیاری از دوستان قدیمی اش و تشدید اختلافات در خانه تا حدی که مادرش وی را به عنوان فردی “پست و شرور” توصیف می کرد.
اولین باری که راشل نزد روان پزشک رفته بود در ۷ سالگی و به دلیل بی قراری، تکانشگری و حواس پرتی و بررسی از نظر اختلال کم توجهی بیش فعالی (ADHD) بود. در آن زمان مداخلات رفتاری روی او بی آثر بوده است و به همین دلیل در ۸ سالگی برای وی درمان دارویی با متیل فنیدیت شروع شده بود. تجویز دارو موجب بهبود مشکلات در مدرسه، خانه و زندگی اجتماعی وی شده بود طی 6 سال بعد راشل با دریافت دارو عملکرد خوبی داشت و کمابیش شبیه سایر همسالان خود بود
اما در 14 سالگی مشکلات شروع شد و به جای آنکه مثل سایر نوجوانان سرزنده و شاد باشد، آدمی دمدمی و بی حوصله شده بود. وی بیشتر اوقات را تنها سپری می کرد و کمتر با کسی صحبت می کرد. در این دوره های پایدار غمگینی، وی بیشتر از حد معمول می خوابید، به نظر هیچ چیز برایش جالب نبود و معتقد بود دوستانش نیز دیگر او را دوست ندارند. با گذشت زمان وی در خانه تبدیل به یک آدم شرور شده بود و مرتب سر خواهر و والدین خود داد می کشید تا حدی که همه از ترس مجبور بودند بسیار آهسته و با احتیاط قدم بزنند. در همین زمان نمرات وی افت پیدا کرد و متخصص اطفال دوز داروی ADHD وی را افزایش داد.
در سابقه خانوادگی راشل تنها نکته قابل ذکر پدر او بود که اظهار می کردند مشکلات واقعی داشت.” و مدتی تحت درمان با ليتيوم بوده است، با این حال مادر راشل تشخیص پدرش را نمی دانست،
پدر او قبل از تولد راشل خانواده را ترک کرده بود و آنها دیگر او را ندیده بودند.
به منظور بررسی دوره های تحریک پذیری، دیسفوری و انزوای اجتماعی، از آنها پرسیده شد آیا زمان هایی هم بوده است که راشل به طور خاص وضعیت خلقی خوبی داشته باشد؟ مادر راشل چندین دوره را به خاطر آورد که دختر وی به مدت یک یا دو هفته بی خیال و شاد بوده است. در این دوره ها وی به هر چیزی می خندید و با شور و شوق در کارهای خانه مشارکت و کمک می کرد. از آنجا که این دوره ها جزء مراحل خوب زندگی بودند، مادر او فکر نمی کرد که این دوره ها ارزش گفتن داشته باشند.
راشل هیچ مشکل طبی نداشت. وى الكل، مواد غیر قانونی و داروی خاصی به جز داروهای مربوط به اختلال کم توجهی / بیش فعالی را استفاده نمی کرد.
وقتی راشل به تنهایی معاینه شد، ظاهر و لباس نوجوانی و غیر رسمی داشت و صحبت های وی هدف دار و منسجم بود. وی به نظر محتاط و غمگین می آمد و عاطفه وی تا اندازهای محدود بود. وی با بی میلی در مورد احساسات خود صحبت می کرد و می گفت: یک هفته افسرده بوده است. سپس اوضاع خوب بوده است و پس از آن برای چند روز خندان بوده است و در ادامه اوضاع کشنده بوده است، ” انگار یک نفر درونم را به هم می زد”. وی نمی دانست چرا این حس ها را داشته است و از اینکه نمی دانست فردا چه احساسی دارد متنفر بود. وی علائم جنون (روان پریشی)، سردرگمی (كونفوزیون) و افکار خودکشی و دیگر کشی را انکار می کرد و از نظر شناختی سالم بود.
تشخیص
• اختلال خلق ادواری (سیکلوتایمیک).
بحث راشل حداقل یک سال سابقه افت عملکرد در زمینه ارتباط با دوستان، مدرسه و خانه را دارد. به نظر می رسد وی چندین وضعیت خلقی متفاوت دارد که هر کدام حداقل یک هفته طول می کشد. این وضعیت ها عبارت اند از تحریک پذیری، دوری از جمع و شادی که همگی تفاوت قابل ملاحظه ای با خلق پایه وی داشتند. مادر را شل عقیده داشت این خلق ها مرحله های موقتی هستند، ولی شدت زیاد آنها همراه با تداوم و تکرارشان عواقب بدی در زندگی راشل خواهند داشت و به همین دلیل وی
نگران وضعیت دختر خود بود.
در تلاش برای صورت بندی تشخیص راشل، متوجه شدیم که بسیاری از گزارش های ارائه شده در مورد وی، توسط دیدگاه مادرش فیلتر شده بود. با اینکه این گزارش ها مفید هستند، ولی این روایات بیشتر تحت تأثیر رفتار او شکل گرفته است، زیرا این رفتار بیمار است که در معرض مشاهده والدين و معلمین وی قرار دارند. در ارزیابی یک نوجوان پرسیدن دیدگاه او از وضعیت خلقی اش اهمیت دارد، باید بدانیم در برخی موارد نوسان خلق در واکنش به یک واقعہ بیرونی ایجاد می شود و در مقابل برخی از دوره های خلقی به صورت خود به خود و دوره ای ایجاد می شوند. دانستن تفاوت بین دو حالت بالا مفید است. در مورد راشل، مصاحبه انجام شده اطلاعات مهمی را در اختیار گذاشت. به طور مثال دی روشن ساخت که این نوسانات خلقی را دوست ندارد و عامل زمینه سازی موجب بروز آنها نشده است.
نکته مبهم در سابقه راشل وجود علائم نسبتا غیر اختصاصی در وی است. تحریک پذیری، دبسفوری و ناپایداری هیجانی بخشی از انواع اختلالات روان پزشکی محسوب می شوند. خصوصا در دوره نوجوانی که بسیاری از اختلالات روان پزشکی آغاز می شوند. ضمنا برخی از وضعیت های خلقی در جریان تکامل یک نوجوان قابل انتظار است و افتراق این وضعیت های خلقی طبیعی تکاملی از موارد غیر عادی اهمیت دارد. در هر صورت با توجه به آنچه از سابقه راشل به دست آمده است، اختلال خلقی محتمل ترین تشخیصی است که می توان برای او در نظر گرفت.
بارزترین ویژگی بالینی راشل، نوسان بین وضعیت های خلقی گوناگون اوست. وی یک یا دو هفته علائم هیپومانيا را ذکر می کند که به یک یا دو هفته غمگینی و در ادامه دو هفته تحریک پذیری منتهی میشود. این علائم ملاک های 5-DSM را برای اختلال سیکلوتایمی (خلق ادواری) تکمیل می کند. بر اساس این ملاکها فرد باید چندین دوره هیپومانیا و افسردگی تحت بالینی را طی یک دوره ۲ ساله داشته باشد این دوره برای نوجوانی مثل راشل میتواند یک سال باشد. برای اینکه راشل واجد ملاک های اختلال سیکلوتایمی باشد، باید در نیمی از این زمان علامت دار باشد و هیچ وقت بیشتر از دو ماه بدون علامت نباشد. علاوه بر این وی نباید هیچ گاه دارای ملاکهای مانیا، افسردگی اساسی با اختلال طیف اسکیزوفرنی باشد. اگرچه اختلال سیکلوتایمی را به عنوان اختلالی با شدت کمتر از اختلال دو قطبی ا در نظر می گیرند، اما همین اختلال می تواند اختلال عملکرد و ناراحتی قابل ملاحظه ای را ایجاد کند و به شکل واضحی سیر نوجوانی را تحت تأثیر قرار دهد.
اگرچه تشخیص های افتراقی وسیعی را برای راشل میتوان در نظر گرفته برخی از آنها را باید بیشتر مدنظر قرار داد. بررسی بیشتر ممکن است ما را به تشخیص دو قطبی برساند. پدر بیمار به نظر نوعی اختلال دو قطبی دارد (فردی که مشکلات واقعی دارد و ليتيوم مصرف می کند و حتی اگر راشل را سیکلوتایمیک در نظر بگیریم، وی در آینده در خطر ابتلا به اختلال دو قطبی تمام عیار است.
هر چه رابطه ما با راشل بیشتر شود، امکان بررسی کامل تر ویژگی های شخصیتی وی بیشتر در می شود. به طور مثال، سیکلوتایمی اغلب با اختلال شخصیت مرزی هم ابتلایی دارد. خواب بی گزارش وی مدنظر قرار نگرفته است. با این حال اشکالات خواب بیداری می تواند موجب تخر تشدید ناپایداری هیجانی بیمار شوند. شاید یکی از محتمل ترین تشخیص ها در یک دختر 15 ساله سوء مصرف مواد باشد. زیرا بسیاری از موادی که مورد سوء استفاده قرار می گیرند، می توانند هنگام مسمومیت با ترک علائم خلقی را القاء کنند. شاید راشل با گذشت زمان سوء مصرف مواد را افشا کند، اما بهتر است غربالگری سم شناسی در خواست شود که می تواند بخشی قانونی از ارزیابی معمول راشل باشد. حتی اگر غربالگری فقط برای داروهای ADHD مثبت باشد، ممکن است علائم وی ناشی از افراط در مصرف داروها در برخی روزها و عدم مصرف دارو در روزهای دیگر باشد.
منبع : کتاب شرح حال بیماران بر اساس dsm-5
(انتشارات ارجمند)
