ناامیدی- اختلال افسردگی اساسی˛ با شدت متوسط توام با خصایص ملانکولیک
کریستال اسمیت خانمی 33 ساله آمریکایی آفریقایی تبار خانه داری بود که به یک درمانگاه سرپایی مراجعه کرده بود. وی به دنبال فردی برای صحبت کردن بودتا با وی درمورد احساس نا امیدی که طی 10 – 8 ماه قبل در وی تشدید یافته بود˛ حرف بزند. وی به ویژه در خصوص اختلافات زناشویی خود ناراحت بود و به صورت غیر معمول نسبت به بستگان همسر خود بی اعتماد بود.
خانم اسمیت می گفت که قبل از سحر از خواب بیدار می شود˛ احساس می کند خلقش پایین آمده است و اغلب میل به گریه دارد. وی در خارج شدن از بستر و انجام فعالیت های خانه داری معمول خود مشکل داشت. گاهی اوقات از اینکه خود همیشگی اش نبود احساس گناه می کردو زمانی دیگر نیز به آسانی در برابر خطاهای کوچک همسر و بستگان همسرش از کوره در می رفت . وی قبلا از مادر شوهر خود برای نگه داری از بچه ها کمک می گرفت ˛ اما دیگر نمی توانست به او کاملا اعتماد کرده و این مسئولیت را به وی بسپارد. این نگرانی توام با بی خوابی و خستگی ˛ باعث شده بود ˛بردن به موقع بچه ها به مدرسه برای خانم اسمیت کار بسیار سختی شود. در طی چند ماه گذشته وی بدون گرفتن رژیم غذایی 13 پوند کاهش وزن پیدا کرده بود . خانم اسمیت منکر وجود افکار خودکشی بود و می گفت هرگز چنین کاری را انجام نخواهد داد˛ اما در عین حال این موضوع را تصدیق می کرد که به این فکر می کند بهتر است همه چیز را رها کند و اینکه بهتر است بمیرد.
دو ماه قبل خانم اسمیت برای چند هفته به روان پزشک مراجعه کرده بود و فلوکستین دریافت کرده بود. وی با بی میلی مدتی آن را مصرف کرد و به سرعت مصرف آن متوقف کرد˛زیرا مصرف دارو موجب احساس خستگی در او شده بود.وی همچنین برای ادامه درمان به روان پزشک مراجعه نکرده و اظهار کرد روان پزشک مورد نظر او را درک نکرد است.
خانم اسمیت 13 سال با همسرش زندگی کرده بود و دو فرزند در سن مدرسه داشت. والدین همسرش در همسایگی آنها زندگی می کردند. وی می گفت زندگی زناشویی وی خوب بوده است. با این وجود همسرش به او پیشنهاد داده بود که به یک متخصص مراجعه کند تا تمام اوقات سر این آن فریاد نزند با اینکه وی سابق بر این آدم اجتماعی بود˛اخیرا به ندرت با مادر و خواهر خودش و به مقدار بسیار کمتر با دوستانش صحبت می کرد. وی که قبلا مراجعه منظمی به کلیسا داشت دیگر در آنجا حاظر نمی شد زیرا احساس می کرد ایمانش ضعیف شده است. کشیش وی همیشه حمایتگر بود ˛ اما مشکلاتش را با وی درمیان نمی گذاشت. زیر خانم اسمیت معتقد بود: کشیش مایل به شنیدن این قبیل موضوعات نیست.
خانم اسمیت می گفت در کودکی معاشرتی و مهربان بوده است و با والدین و سه همشیر خود بزرگ شده است. وی به خاطر داشت که از 11-10 سالگی و به دنبال طلاق والدین و ازدواج مجددمادرش کاملا احساس ناراحتی داشته است. وی به دلیل نزاع و درگیری با سایر بچه ها در مدرسه به مشاور مدرسه که بیمار علاقه خاصی به او داشت ˛ مراجعه کرده بود. خانم اسمیت حس میکرد˛ مشاور مورد نظر بر خلاف روانپزشکی که اخیرا به او مراجعه کرده بود˛ سعی نکرده بود در کارش دخالت کند و به بهبودی او کمک کرده بود.وی میگفت در دوران مدرسه راهنمایی ساکت تر شده بود و دوستان کمتری داشت و علاقه چندانی به مطالعه نداشت. وی در 20 سالگی با همسرش ازدواج کرده بود و تا 23 سالگی که اولین فرزندش متولد شده بود˛ در خرازی کار میکرد.
خانم اسمیت از زمان اولین حاملگی خود الکل استفاده نکرده بود و منکر هرگونه مصرف مواد غیرقانونی بود. وی به جز یک دوره ی کوتاه مصرف داروی ضد افسردگی˛ سابقه مصرف هیچ دارویی را در گذشته و زمان فعلی نداشت و وضعیت سلامتی خود را کلا خوب گزارش میکرد.
در معاینه ی وضعیت روانی خانم اسمیت˛ خانمی جوان با سر و وضع غیررسمی بود که کلامی منسجم و هدفمند داشت. وی با درمانگر سفیدپوست و میانسال خود به سختی تماس چشمی برقرار میکرد. بیمار در محاصبه همکاری داشت˛ اما به سوالات آهسته جواب میداد و در پاسخ دادن کمی محافظه کار به نظر میرسید. به طوری که برای بیان تفکراتش˛ باید او را ترغیب و تشویق میکردند. وی در کل غمگین به نظر می آمد و به صورت دوره ای به گریه می افتاد. او منکر علاِئم روان پریشی بود˛ با این حال ذکر میکرد گهگاه احساس میکند به خانواده اش اعتماد ندارد. وی سردرگم نبود و منکر هرگونه توهمات˛ افکار خودکشی یا دیگرکشی بود. وضعیت شناختی˛ بینش و قضاوت وی همگی به نظر طبیعی بود.
تشخیص
اختلال افسردگی اساسی˛ با شدت متوسط˛ توام با خصایص ملانکولیک
بحث
خانم اسمیت˛ 10-8 ماه است که علائمی مثل خلق افسرده پایدار˛ بی لذتی ˛ مشکل در خواب ˛ کاهش اشتها توام با کاهش وزن ˛ عدم انرژی و افکار مرگ دارد. وی به سادگی 5 مورد از 9 علامت ملاک لازم برای اختلال افسردگی اساسی را احراز می کند. هیچ شواهدی نیز وجود ندارد که نشان دهد این علائم ناشی از مصرف مواد یا بیماری طبی دیگری نیست . ناراحتی و افت عملکرد وی در حدی است که نیازمند توجه بالینی شده است. بنا براین خانم اسمیت بر اساس dsm -5 ˛ به اختلال افسردگی اساسی (MDD) مبتلا است. علاوه بر این خانم اسمیت ویژگی های کلاسیک ملانکولیک را دارد که عبارتند از : کاهش لذتی که وی تقریبا ئدر تمام فعالیت ها دارد ˛ این موضوع که کیفیت خلق پایین خود را متمایز از سایر حالات توصیف می کند(که با دل مردگی عمیق یا ناامیدی مشخص می شود)˛ اینکه علائم اغلب صبح ها بدتر است˛ کاهش وزن قابل ملاحظه و احساس گناه افراطی در او.
تحریک پذیری خانم اسمیت بارز و مشخص است. تحریک پذیری معمولا راحت تر از غمگینی وسط بیمار اظهار می شود˛ به ویژه در فرهنگ آمریکایی آفریقایی که انگ روان پزشکی زیاد است. البته شکایت از تحریک پذیری می تواند جزئی از مانیا یا هیپومانیا نیز می باشد˛ ولی خانم اسمیت سایر علائم مانیا را ندارد.
یک مشخصه مهم افسردگی ˛ منفرد یا راجعه بودن دوره آن است. این موضوع معلوم نیست که آیا خانم اسمیت پس از طلاق والدینش ˛ زمانی که یک کودک بوده است˛ دوره ای از افسردگی اساسی داشته است یا نه . برای مشخص شدن این موضوع ˛ بالینگر باید علائم وی را از مدت ها قبل موذد جستجو و کاوش قرار دهد.نکته جالب در این میان آن است که بیمار در همان زمان به دلیل تحریک پذیری و نزاع با همکلاسی های خود˛ به مشاور مدرسه ارجاع داده شده است.
اطلاع داشتن از طلاق والدین او ˛ ممکن است به معلمین وی کمک کرده است تا درک کنند که وی در حالت افسردگی قرار دارد˛ اما به طور معمول بیشتر از آنکه به او برچسب دختر جوان افسرده نیازمند کمک بزنند˛ وی را به عنوان آدمی تکانشی و مخرب در نظر گرفته اند.
می توان برای بیمار تشخی اضافی اختلال افسردگی پایدار (افسرده خویی) را مطرح کرد. اما برای تشخیص آن ˛ ابتدا باید دید خلق غمگین خانم اسمیت به اندازه کافی پایدار بوده است(بیشتر روزها به مدت 2 سال) یا خیر؟ و برای کمک به این موضوع باید اطلاعات بیشتری در مورد سیر قبلی بیمار بدست آوریم. علا رغم شیوع کلی پایین آن ˛ افسردگی اساسی پایدار در سیاه پوستان شایع تر و شدیدتر و ناتوان کننده تر از سفید پوستان است. دلیل این پایداری افسردگی ˛ استفاده کمتر آمریکایی های آفریقایی تبار از خدمات سلامت روان و تاخیر در جستجوی درمان همراه با میزان کمتر استفاده از دارو های ضد افسردگی است.خانم اسمیت فلوکستین را به دلیل خستگی ناشی از آن ادامه نداد˛ اما همین موضوع موجب شد دیگر به دارو ها و درمانگر قبلی خود اعتماد نکند.
خانم اسمیت در مراجعه به متخصصین سلامت روان احتیاط می کند. وی به دلیل دخالت روان پزشک قبلی اش خوشش نمی آمد و در مراجعه به آخرین روان پزشک نیز که سفید پوست و میانسال توصیف شده است˛ تماس چشمی خوبی نداشته است. اختلاف هایی که در نژاد ˛ قومیت یا ویژگی های اجتماعی اقتصادی وجود دارد˛ می تواند اتحاد درمانی و پذیرش درمان را تحت تاثیر قرار دهد. لذا پیامد درمانی خانم اسمیت می تواند تا حدودی به توانایی درمانگر در پرداختن ماهرانه به عدم اعتماد ناشی از فرهنگ بیمار وابسته باشد.
منبع : کتاب شرح حال بیماران بر اساس dsm-5
(انتشارات ارجمند)
