پریشانی روحی اختلال دوقطبی نوع 1
آقای آن مردی با نژاد آفریقایی آمریکایی حدودا 30 ساله بود که توسط پلیس به یک درمانگاه اورژانس شهری آورده است. فرم ارجاع نشان می داد وی مبتلا به اسکیزوفرنیا است و( فردی با پریشانی روحی) محسوب می شود. یکی از افسران پلیس می گفت وی در حالی که سوار صندلی عقب ماشین گشت پلیس بوده است به آنها پیشنهاد رابطه جنسی داده است. وی خود را (مسیح نو ظهور) خطاب می کرد و حاظر به پذیرش نام دیگری نبود.
وی همچنین از نشستن روی صندلی امتناع می کرد و به جای آن سعی کرد از اورژانس فرار کند. لذا برای وی مهار فیزیک در نظر گرفته شد و 2 میلی گرم لورازپام همراه با 5 میلی گرم هالوپریدول به صورت عضلانی تزریق شد. همچنین به منظور درمان عوارض جانبی خارج حرمی احتمالی ˛ 50 میلی گرم دیفن هیدرامین (بنادریل) داخل سرنگ کشیده شده و آماده شد تا در صورت بروز این عوارض به صورت وریدی تزریق شود. تیم پذیرش کننده تشخیص وی را اختلال نا معین طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشی نوشت و وی را جهت ویزیت به تیم روان پزشکی شاغل در همان درمانگاه ارجاع دادند.
علی رغم اینکه وی مهار شده بود ˛ همچنان گیج و بی قرار بود و در مورد پیام هایی که از سوی خداوند دریافت می کند˛صحبت می کرد. وقتی از وی در مورد آخرین نوبت خواب سوال شد ˛ وی اشاره کرد که خداوند وی را لمس کرده است. کلام وی سریع و آشفته بود و به سختی می شد حرف های وی را فهمید یک نمونه خون جهت انجام آزمایش شمارش کامل خونی ˛بیوشیمی خون و غربالگری از نظر سم شناسی گرفته شد. پس از گذشت 45 دقیقه از سراسیمگی ˛وی دوز دیگری از لورازپام دریافت کرد و این تزریق موجب آرام شدن وی شد. اما همچنان بیدار بود. بندهای مهار کننده با آرام شدن وی برداشته شد.
مروری بر گزارش پزشکی الکترونیکی بیمار نشان داد که وی 2 سال قبل نیز تجربه دوره مشابهی را داشته است. وی در آن زمان نتیجه غربالگری سم شناسی وی منفی بوده است.وی در آن زمان به مدت 2 هفته در بخش روان پزشکی بستری شده بود و در هنگام ترخیص ˛ برای وی تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو مطرح شده بود. هنگام ترخیص برای وی الانزاپین تجویز شده بود و پرای پیگیری بعدی به یک درمانگاه ارجاع داده شده بود. در گذارش بستری قبلی ذکر شده بود که دوبار دیگر نیز در یک بیمارستان دولتی پذیرش شده است. ولی پس از چند ساعت پیگیری گزارشی از این موارد به دست نیامد.
یک ساعت پس از دریافت هالوپریدول و لورازپام اولیه˛در حالی که بیمار روی صندلی نشسته بود˛درمانگاه اورژانس مصاحبه انجام شد. وی مردی آفریقایی آمریکایی با اضافه وزن بود که سر و وضع ژولیده و نامرتب داشت و بوی بدی می داد˛ هر چند بوی الکل نبود. وی تماس چشمی ضعیفی داشت.
نگاه وی متوجه افراد دوروبر خود˛ ساعت دیواری که تیک تاک می کرد. معاینه کننده˛پرستاری که نزدیک وی بود و هر چیزی و هر کسی که حرکت می کرد ˛ می شد. کلام وی آشفته و سریع بود. به طوری که دنبال کردن مطالبی که ذکر می کرد˛ سخت بود. ساق پای وی دائم روی صندلی بالا و پایین می شد˛ ولی وی از صندلی بلند نمی شد و مصاحبه کننده را هم تهدید نمی کرد.
وقتی در مورد خلق و وی سوال شد جواب داد :((بد نیستم)). عاطفه وی ناپایدار بود. وی اغلب بدون دلیل خاصی می خندید و زمانی که احساس می کرد درک نشده است سرخورده و عصبانی می شد. فرایند فکر وی نیز آشفته بود.
وی هذیان خودبزرگ بینی داشت و با توجه به اینکه می گفت: ((خدا با من حرف می زند)).به نظر اختلال درکی قابل توجه داشت. وی انواع دیگر توهم را ذکر نمی کرد و منکر هرگونه افکار خودکشی و دیگر کشی بود. وقتی که از وی در مورد زمان و تاریخ آن روز سوال شد˛ وی بحث مفصلی در مورد معنای زمینه ای تاریخ آن روز انجام داد و تنها با اختلاف یک روز تاریخ در خواستی را ذکر کرد.البته وی نام دو افسر پلیسی را که وی را به بیمارستان آورده بودند˛ به خاطر داشت. بیمار از انجام آزمون های شناختی بیشتر امتناع کرد و بینش و قضاوت وی به نظر ضعیف می آمد.
خواهر بیمار یک ساعت بعد به درمانگاه آمد. یکی از همسایگان پس از دیدن برادرش مارک هیل در ماشین پلیس ˛ تلفنی به وی اطلاع داده بود. وی می گفت برادرش از یک هفته قبل به نظر غیرعادی می آمد. وی در یک مهمانی در تعطیلات به شکل غیرعادی با وابستگان مشاجره کرده بود. خواهر بیمار می گفت برادرش ادعا می کرد نیازی به خواب ندارد و در مورد موهبت هایی که به وی عطا شده بود صحبت می کرد. وی پس از آن تلاش کرده بود.
تا با بیمار تماس بگیرد˛ ولی او هیچ پاسخی به تماس های تلفنی˛پست الکترونیک یا پیام های خواهر خود نمی داند. خواهرش می گفت برادرش تمایلی ندارد با کسی در مورد موضوعات شخصی اش صحبت کند˛اما وی دوبار در خانه برادرش قوطی حاوی قرص الانزاپین پیدا کرده است.
خواهر بیمار می دانست که پدرش اسکیزوفرن و دوقطبی خطاب می شده است˛اما وی از زمان کودکی به بعد دیگر پدرش را ندیده بود. وی گفت آقای هیل معمولا از مواد استفاده نمی کند. خواهر بیمار وی را 34 ساله و معلم ریاضی دوره راهنمایی معرفی می کرد که تازه سال اول تحصیلی را در مدرسه تمام کرده بود.
طی 24 ساعت بعد آقای هیل به شکل قابل توجه ای آرام شد. وی همچنان معتقد بود که مورد سوء تفاهم قرار گرفته است و نیازی به بستری شدن ندارد. وی سریع و بلند صحبت می کرد و تفکر وی از موضوعی به موضوع دیگر دیگری پرش می کرد.وی ذکر می کرد که مستقیما به خداوند وصل است و روی زمین نقش مهمی دارد. اما منکر ارتباط با فرد دیگری که آن را (مسیح نو ظهور) می نامید˛ بود.وی همچنان عصبی و بی تاب باقی ماند ولی بدبینی و ترس را ذکر نمی کرد.
در معاینات فیزیکی متوالی به جز چند تاول در پاها˛ نکته غیر طبیعی دیگری وجود نداشت. بیمار لرزش نداشت و رفلکس های تاندونی عمقی وی قرینه با درجات تا بود وی هیچ گونه یافته نورولوژیک نامتقارنی نداشت. غربالگری سم شناسی وی منفی بود و سطح خونی الکل وی صفر بود.در آزمایش های اولیه به عمل آمده مقدار نیتروژن آوره خون افزایش داشت و سطح قند خون وی میلی گرم در دسی لیتر بود. میانگین اندازه گلبول های قرمز وی˛ نسبت به آسپارتات آمینوترانسفراز به آلانین آمینوترانسفراز و سطح سرمی منیزیم وی طبیعی بود.
تشخیص
اختلال دوقطبی دوره فعلی مانیا با ویژگی های روان پریشی هماهنگ با خلق
بحث
اولین و اصلی ترین هدف در برخورد با آقای هیل حفظ امنیت وی بود و به همین دلیل برای وی داروهای رخوت زا تجویز شد و برای یک ساعت وی را از نظر فیزیکی محدود کردند.
سپس در ساعت بعدی اقامت بیمار در اورژانس توجه تیم درمانی به سرعت متوجه تشخیص وی و درک او شد. در زمان پژوهش بیمار در اورژانس˛ تیم درمانی تشخیص وی را اختلال نامعین طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشی نوشت. این تشخیص اغلب زمانی استفاده می شود که بیماران با علائم رون پریشی به تیم ازیابی کننده مراجعه می کنند و اطلاعات کافی برای رسیدن به یک تشخیص اختصاصی تر وجود ندارد. در آن زمان برسی های تشخیصی بیمار بین دو موضوع قرار داشت.
از یک طرف توجه کردن به تشخیصی که از همه واضح تر بود(مثلا یک روانپریش)و از طرف دیگر توجه به تشخیص هایی که هم شایع و هم بالقوه بیشترین خطر فوری را دارند (مثلا روانپریشی یا دیلیریوم ناشی از مسمومیت یا ترک ماده باشد) جستجوی مدارک پزشکی الکترونیکی بیمار اهمیت داشت.
زیرا نشان داد که بیمار2 سال قبل دوره ای با علائم مشابه دوره فعلی و غربالگری سم شناسی منفی داشته است. بعدا در همان روز پذیرش فعلی˛نتیجه غربالگری سم شناسی مجددا منفی شد و سایر یافته های آزمایشگاهی نیز نشان می داد آقای هیل مصرف کننده مزمن و جدی الکل نیست (سطح خونی الکل صفر و اندازه طبیعی گلبول های قرمز همراه با نسبت طبیعی آنزیم آسپارتات آمینوترانسفراز به آلانین آمینوترانسفراز).
همچنین سوابق بدست آمده از طریق خواهر بیمار همراه با رفلکس های طبیعی آقای هیل ˛ عدم وجود تومور و وضعیت روانشناختی به ظاهر طبیعی بیمار(به خاطر آوردن نام افسرهای پلیس و آگاهی حداقل به تاریخ آن روز) موضوع ترک الکل را تا حد زیادیغیر محتمل می کرد.
واضح بود که آقای هیل انواعی از علائم روان پریشی را دارد˛ اما تیم درمانی ظاهرا به تشخیص واضحی نرسیده بود. وی با مجموعه کلاسیکی از علائم به اورژانس آمده بود که عبارت بود از: خلق گشاده و تحریک پذیر˛ خودبزرگ بینی ˛کاهش نیاز به خواب˛ فشار کلام˛ افکار سبقت گیرنده˛حواس پرتی˛ سرآسیمگی و رفتارجنسی نامتناسب.
تاول های کف پای وی می توانست نشان دهنده راه رفتن طولانی وی باشد و افزایش نیتروژن اوره خون توام با سطح کراتینین طبیعی سرم نشان دهنده کم آبی بدن وی بود. به بیان دیگر وی همه ملاک های یک دوره مانیا را داشت. علائم روان پریشی وی خیلی پر سروصدا و چشم گیر بود. اما این علائم باید به عنوان یک ویژگی مشخصه از بیماری دو قطبی باشد و نباید به عنوان نشانه ای از تشخیص طیف اسکیزوفرنی به کار رود.
سوابق بیمار که بیشتر آن در اواخر روز اقامت وی در اورژانس به دست آمد˛ نشان می داد که وی 34 ساله و معلم ریاضی است که تازه نیم سال تدریس خود را تمام کرده بود. بیماران اسکیزوفرنی به ندرت قادرند شغل پر زحمتی مثل معلمی را حفظ کنند ˛ در حالی که مبتلایان به بیماری دو قطبی اغلب در بین دوره ها عملکرد خوبی دارند.
اگر تظاهر بالینی 2 سال قبل آقای هیل شبیه علائم دوره فعلی وی بوده است و هیچ شواهدی از تفکر روان پریشی بین دوره ها وجود نداشته است˛ عجیب است که چطور تیم درمانی قبلی تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو را مطرح کرده اند. یک توجیه محتمل این است که موضوعات فرهنگی می تواند در رسیدن به تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو دخالت کند.
باوجود اینکه شواهد واقعی به نفع افزایش بروز اسکیزوفرنی در افراد آفریقایی آمریکایی وجود ندارد˛ به نظر می آید این تشخیص در افراد آفریقایی آمریکایی بسیار بیشتر از افراد سفید پوست غیر لاتین داده می شود. دلیل این امر مشخص نیست. شاید بالینگری که متعلق به یک زیر گروه فرهنگی متفاوت است.
نتواند به دلیل برخی از سوء تعبیرهای دوجانبه شرح حال مناسبی را از بیمار خود اخذ کند. دلیل احتمالی دیگر نیز این است که افراد آفریقایی آمریکایی به دلیل مشکلات اقتصادی و یا به دلیل عدم اعتماد به سیستم پزشکی و سلامت روان˛ مراقبت سلامت روان کمتری دریافت می کنند که منجر به درمان ناکافی فراگیر این افراد می گردد. این موضوع می تواند باعث ایجاد علائم روان پریشی غریب˛ شدید و پایدارتر شود که به اشتباه می توانند به عنوان علائم اسکیزوفرنی تلقی شوند.
تشخیص اختلال طیف اسکیزوفرنی برای آقای هیل عواقب و تبعاتی خواهد داشت. در این حالت احتمال اینکه داروی تثبیت کننده خلق دریافت کند کمتر می شود که می تواند منجر به دوره های افسردگی یا مانیای بیشتر بشود. همچنین ممکن است وی فقط با دارویی مثل الانزاپین درمان شود که مشخصا منجر به افزایش وزن قابل توجه وی می شود. آقای هیل به نظر چاق است و سطح قند خون وی 210 میلی گرم بر دسی لیتر است. تیم درمانی وی نیازمند اقدام شجاعانه برای تعیین تشخیص صحیح است. تا به این ترتیب هم اثرات منفی زیاد بیماری دوقطبی را کم کنند و هم از ایجاد اثرات متابولیک یا تروژنیک مثل دیابت جلوگیری کنند.
برای اطلاع از چگونگی تشخیص اسکیزوفرنی در نوجوان کلیک کنید.
منبع : کتاب شرح حال بیماران بر اساس dsm-5
(انتشارات ارجمند)
